Completați antetul raportului sau elementele de adresă dintr-o literă. Acestea vor identifica medic de consultanta, medicul de trimitere, data la care a avut loc consultarea și pacientului informații de identificare.
Începe raportul sau corpul scrisorii cu titlurile „de identificare a pacientului“ și „Motivul pentru Recomandare“ sau cu un paragraf introductiv da aceste informații. De exemplu, „Pacientul este o femeie cu diabet zaharat în vârstă de 32 de ani prevăzut pentru scurtarea respirației.“
-
Delimiteze istoricul pacientului. Utilizați mai multe rubrici, cum ar fi „Istoria Boala Prezent“, „Trecut medical istorie“, „Istoria chirurgicale Trecut“, „Medicamente“, „alergie“, „Istoria familiei“, „Istorie Socială“ și „Revizuirea sistemelor.“ Sub „Revizuirea sistemelor,“ Lista subtitluri suplimentare ale sistemelor corpului (de exemplu, urechi eyes- de cap, nas și gât-respiratory- cardiac- gastrointestinal- endocrine), precum și orice simptome pertinente pacientul se confruntă pentru fiecare sistem.
Descrie examenul pacientului sub titlul „Examinarea fizică.“ Subtitlurile în această secțiune pot include, "Aspect general," "cap, ochi, urechi, nas și gât," "gât", "Plămâni", "Heart", "Abdomen", "extremităților," "Skin", " neurologice“, precum și orice alte persoane care pot fi relevante. Subtitlul referitoare la specialitatea consultantului va fi probabil mai detaliate decât celelalte. Un medic poate, de asemenea, alege să plece informații care nu este pertinentă pentru consultare. De exemplu, un ortoped consultat pentru o posibilă fractură de picior nu ar putea include un examen ureche în evaluarea ei a pacientului.
Descrieți orice rezultate ale testelor pertinente disponibile pentru reexaminare cu titlurile „Studii de laborator“ și „Studii diagnostice.“ Aceasta poate include enumerarea valorilor specifice de testare și dacă aceste valori sunt în limite normale. Aceasta poate include, de asemenea, rezultatele de orice imagistica deja efectuate, cum ar fi razele X sau imagistica prin rezonanta magnetica.
Utilizați titlul „Evaluarea“ sau „Impresie“ pentru a exprima o opinie profesională a stării pacientului pe baza studiilor de istorie, examen fizic și de laborator. opinia profesională Consultantul va fi în raport cu specialitatea lui, cu luarea în considerare pentru alte condiții, pacientul poate avea. Un consultant poate enumera un diagnostic probabil sau mai multe diagnostice posibile. De exemplu, un alergolog de consultanță ar putea avea nevoie să ia în considerare dacă erupții cutanate unui pacient nu este cauzata de o alergie la alimente, ci de o afecțiune a pielii care stau la baza.
Explicați pașii necesari pentru a aborda starea pacientului cu „Planul“ sau „poziție Recomandări.“ În exemplul de la Pasul 6, alergolog poate dispune, sau recomanda medicul comanda, testarea sensibilității alimentelor sau de trimitere poate sugera o trimitere în continuare la un dermatolog. Această secțiune ar trebui să indice dacă numirile de follow-up sunt necesare cu medicul de consultanta.
Încheiați raportul de consultare sau scrisoarea cu o propoziție sau paragraf care, datorită medicului de trimitere pentru implicarea medicului de consultanta in ingrijirea pacientului. Informatiile de contact ar trebui să fie, de asemenea, prezentate în secțiunea, dacă este necesar. În cazul în care raportul este o consultare în-pacient, consultantul ar trebui să indice dacă ea va continua ca urmare pacientul impreuna cu medicul de trimitere.
Cum se calculează ore pe zi pacient
Roluri si responsabilitati ale personalului asistent medical Secții chirurgicale
Îndatoririle o asistentă medicală Clinica
Patru dintre componentele de bază ale unui Health Record ingrijire acuta
Roluri si responsabilitati ale personalului asistent medical Secții chirurgicale