Cum se scrie o asistentă medicală a lui SOAP Notă

Scopul unei note SOAP este organizează informații despre pacient într-un mod concis, clar. Notele SOAP sunt menite să comunice concluziile despre pacient la alte asistente medicale și a personalului medical. Asistenta ar trebui să utilizeze doar abrevieri standardizate, iar în cazul în scris, scrise de mână, ar trebui să asigure scrisul ei este clar și lizibil.

Asistentele care folosesc documentația electronică ar trebui să urmeze modelul sau de altă structură organizatorică în software-ul. Unele sisteme electronice de inregistrari medicale oferă o listă de verificare a constatărilor de a utiliza în construirea nota SOAP. O notă SOAP ar trebui să fie suficient de detaliate pentru a oferi o imagine exactă, dar altfel ar trebui să fie cât mai scurtă posibil. Unele organizații pot avea orientări specifice cu privire la notele SOAP și în cazul în care acestea sunt utilizate în fișa medicală.

Înainte de asistenta poate scrie o notă SOAP, ea trebuie să efectueze un examen fizic al pacientului și de a pune întrebări menite să declanșeze starea emoțională a pacientului, cunoașterea stării sale și alte informații. În unele cazuri - cum ar fi îngrijirea la domiciliu - examinarea include mediul pacientului. Semnele vitale, cum ar fi tensiunea arteriala, temperatura, pulsul și respirația, sunt importante pentru nota SOAP. Alte date pot fi, de asemenea, în cazul în care un pacient included- este pe monitorizarea cardiacă, de exemplu, asistenta poate include ritmul cardiac. În timpul examinării, asistenta solicită pacientului, de exemplu, descrie durerea și evalua intensitatea acestuia.

Multi pacienti au mai multe probleme de asistenta trebuie sa se adreseze. Această sarcină este mai ușor în cazul în care asistenta folosește problemele pentru a structura nota SOAP. De exemplu, un pacient poate avea boli de inima, diabet, anxietate severă și o rană chirurgicală. Asistenta va împărți fiecare secțiune din nota SOAP în funcție de aceste probleme majore, și să abordeze fiecare într-un paragraf. De exemplu, în conformitate cu "boala de inima," ea ar include informații despre pacientului ritmul pulsului, tensiunii arteriale și inima, și dacă durerea în piept rapoartele de pacient. Ea notează, de asemenea, teste de laborator relevante pentru boli de inima. În cazul în care ea a identificat nevoia de educație sau informații care ar trebui să fie raportate la medic-pacient, aceste elemente vor fi incluse în evaluarea ei și să planifice, de asemenea.

secțiunea de evaluare unei note SOAP este doar ceea ce pare: asistenta documentelor de evaluare a stării sale fizice și emoționale a pacientului. De exemplu, nota ei SOAP s-ar putea afirma, „marginile bobinat ușor rumenite - pacient cu risc de infecție. Pt. foarte lacrimi în ochi atunci când vorbim despre posibilitatea de a nu putea să meargă acasă. - teama de dependență“A doua secțiune din fiecare propoziție este un diagnostic care alăptează.

În secțiunea Plan unei note SOAP, asistenta documentează acțiunile ea a luat sau le va lua. De exemplu: „Se continuă monitorizarea plăgilor chirurgicale. Asigurarea suportului emoțional și a încurajat pacientul să vorbească despre temerile. Serviciile sociale de sesizare pentru a discuta despre dezintoxicare sau alte opțiuni de descărcare de gestiune.“Rețineți că notele SOAP trebuie să fie întotdeauna semnat de către scriitor.